Data yang diinput dalam form ini dijamin keamanan dan kerahasiaannya, hanya untuk kebutuhan pembangunan desa.
*Waktu yang dibutuhkan untuk mengisi form ini sekitar 5 - 7 menit
Siapkan KK dan KTP untuk input nomor.
*wajib diisi.
-----------------------------------
Nama
Dusun
Desa
Kecamatan
Kabupaten
P101 Nomor Kartu Keluarga*
P102 NIK*
P103 Nama Lengkap*
P104 Jenis Kelamin * Laki-lakiPerempuan
P105 Tempat Lahir *
P106 Tanggal Lahir*
P107 Agama* IslamKristenKatolikLainnya
P109 Suku Bangsa *
P110 Warganegara * WNIWNA
P111 Nomor HP
P112 Nomor untuk Whatsapp
P113 Alamat Email Pribadi
P114 Alamat Facebook Pribadi
P115 Alamat Twitter Pribadi
P116 Alamat Instagram Pribadi
------------------------------ P2 DESKRIPSI PEKERJAAN ------------------------------ P201 Kondisi Pekerjaan * BersekolahIbu Rumah TanggaTidak BekerjaSedang Mencari PekerjaanBekerja
P202 Pekerjaan Utama * Petani Pemilik LahanPetani PenyewaBuruh TaniNelayan Pemilik Kapal/PerahuNelayan Penyewa Kapal/PerahuBuruh NelayanGuruGuru AgamaPedagangPengolahan/IndustriPNSTNIPerangkat DesaPegawai Kantor DesaTKILainnya
P203 Jaminan Sosial Ketenagakerjaan * PesertaBukan Peserta
------------------------------------- P204 Penghasilan Setahun Terakhir -------------------------------------
Sumber Penghasilan * 1. Padi2. Palawija3. Hortikultura (buah - buahan, sayur - sayuran, tanaman hias, tanaman obat -obatan, dll)4. Karet5. Kelapa sawit6. Kopi7. Kakao8. Kelapa9. Lada10. Cengkeh11. Tembakau12. Tebu13. Sapi Potong14. Susu Sapi15. Domba16. Ternak Besar Lainnya (Kuda, Kerbau, dll)17. Ayam Pedaging18. Telur Ayam19. Ternak Kecil Lainnya (Bebek, Burung, dll)20. Perikanan Tangkap (termasuk biota lainnya)21. Perikanan Budidaya (termasuk biota lainnya)22. Bambu23. Budidaya Tanaman Kehutanan (Jati, Mahoni, Sengon, dll)24. Pemungutan Hasil Hutan (madu, gaharu, buah - buaham, kayu bakar, rotan, dll)25. Penangkapan Satwa Liar (babi, ayam hutan, kijang, dll)26. Penangkaran Satwa Liar (arwana, buaya, dll)27. Jasa Pertanian (Sewa Traktor, Penggilingan, dll)28. Pertambangan dan Penggalian29. Industri Kerajinan30. Industri Pengolahan31. Perdagangan32. Warung dan Rumah Makan33. Angkutan34. Pergudangan35. Komunikasi36. Jasa di Luar Pertanian38. Karyawan Tetap39. Karyawan Tidak Tetap40. TNI41. PNS42. TKI di Luar Negeri43. Sumbangan (dari keluarga, dari pemerintah)44. Lainnya
Volume Pekerjaan * (Jelaskan volume hasil pekerjaan. Misal: Padi 100 Ton/Tahun, Kopi 1000 Kg/Tahun, Bambu 100 Batang/Tahun, PNS 12 Bulan, Swasta 12 bulan, Jasa Pertanian 10 Hari, dll.)
Penghasilan Setahun (Rp) *
Eskpor SemuaSebagian BesarTidak
-------------------------------------- P4 DESKRIPSI KESEHATAN --------------------------------------
P401 Penyakit yang Diderita Setahun Terakhir * Muntaber/DiareDemam BerdarahCampakMalariaFlu Burung/SARSCovid-19Hepatitis BHepatitis EDifteriChikungunyaLeptospirosisKoleraGizi Buruk (marasmus dan kwasiorkor)JantungTBC Paru - ParuKankerDiabetes/kencing manis/gulaLumpuhLainnyaTidak ada
-------------------------------------- P402 Berapa Kali Fasilitas Kesehatan Berikut Didatangi Setahun Terakhir untuk Pengobatan/Perawatan (Jumlah) --------------------------------------
1. Pengobatan/Perawatan di Rumah Sakit
2. Rumah Sakit Bersalin
3. Pengobatan/Perawatan di Puskesmas dengan Rawat Inap
4. Pengobatan/Perawatan di Puskesmas tanpa Rawat Inap
5. Pengobatan/Perawatan di Puskesmas Pembantu
6. Pengobatan/Perawatan di Poliklinik/Balai Pengobatan
7. Pengobatan/Perawatan di Tempat Praktik Dokter
8. Rumah Bersalin
9. Tempat Praktik Bidan
10. Pengobatan/Perawatan di Poskesdes
11. Pengobatan/Perawatan di Polindes
12. Membeli Obat di Apotik
13. Membeli Obat di Toko khusus obat/jamu
14. Mengunjungi Posyandu
15. Mengunjungi Posbindu
16. Mengunjungi Tempat Praktik Dukun Bayi/Bersalin/Paraji
Jaminan Sosial Kesehatan * PesertaBukan Peserta
P403 Apakah Anda Penyandang Disabilitas * Tunanetra (Buta)Tunarungu (Tuli)Tunawicara (Bisu)Tunarungu - Wicara (Tuli-Bisu)Tunadaksa (Cacat Tubuh): Kelumpuhan/kelainan/ketidaklengkapan anggota gerakTunagrahita (cacat mental, keterbelakangan mental)Tunalaras (eks-sakit jiwa, gangguan mengendalikan emosi, dan kontrol sosial)Cacat eks-sakit kusta: pernah sakit kusta dan dinyatakan sembuh oleh dokterCacat ganda (cacat fisik - mental): cacat fisik dan cacat mentalDipasungTidak
-------------------------------------- P5 DESKRIPSI PEKERJAAN --------------------------------------
P501 Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan * Tidak SekolahSD dan sederajatSMP dan sederajatSMA dan sederajatDiploma 1-3S1 dan sederajatS2 dan sederajatS3 dan sederajatPesantren, seminari, wihara, dan sejenisnyaLainnya
P502 Bahasa digunakan di rumah dan permukiman
P503 Bahasa digunakan di lembaga formal (Sekolah, tempat kerja,dll)
P504 Pelaksanaan Kerja Bakti Setahun Terakhir (jumlah)
P505 Pelaksanaan Siskampling Setahun Terakhir (jumlah)
P506 Pelaksanaan Pesta rakyat/adat setahun terakhir (jumlah)
P507 Menolong warga yang mengalami kematian keluarga setahun terakhir (jumlah)
P508 Menolong warga yang sedang sakit setahun terakhir (jumlah)
P509 Menolong warga yang kecelakaan setahun terakhir
